县卫计局

一、普通门诊补偿:普通门诊补偿只限于参合群众在乡、村两级定点医疗机构门诊治疗的费用补偿,其他医疗机构不予补偿。以乡镇为单位实行年度门诊总额预付控制,普通门诊补偿不设起付线。补偿比例85%,参合群众门诊统筹年度补偿个人封顶线120元,11类医疗救助对象普通门诊统筹封顶线为400元每人每年。实行户内家庭成员共享。

二、特殊病种大额门诊补偿:慢性病门诊包括需长期治疗、又不需住院治疗的普通慢性疾病,如:高血压(Ⅱ、Ⅲ期),心脏病并发心功能不全,脑出血及脑梗塞恢复期(有严重功能障碍),慢性中重度病毒性肝炎,癫痫,肝豆状核变性,肝硬化,糖尿病,慢性肾炎,肾功能不全,帕金森氏病,系统性红斑狼疮,慢性阻塞性肺气肿,慢性溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎,甲状腺功能减退、活动性结核病、甲状腺功能亢进、脑瘫、瘫痪、血友病、强直性脊柱炎、阿兹海默症等。特殊病种大额门诊包括恶性肿瘤放化疗,白血病,再生障碍性贫血,精神障碍,重症肌无力、器官移植抗排治疗等。补偿比例按合理门诊医疗费用(不含县外营利性医疗机构和零售药店发生的费用)的70%补偿,特殊病种大额门诊补偿封顶线平均不低于2万元,每个病人年累计补偿(包括住院和门诊补偿)封顶线仍为20万元。

三、普通住院补偿:

医疗机构补偿起付线及补偿比例

医院机构级别

起付线

纳入补偿范围内的住院医疗费用

补偿比例(%

备注

Ⅰ类

500

500元<医疗费用<8000

55

经转诊备案

医疗费用≥8000

65

Ⅱ类

1000

1000元<医疗费用<8000

55

医疗费用≥8000

65

Ⅲ类

1500

1500元<医疗费用<8000

55

医疗费用≥8000

65

Ⅰ类

1500

1500元<医疗费用

30

未经转诊备案

Ⅱ类、Ⅲ类

2000

2000元<医疗费用

30

县内县级医疗机构

200

200元<医疗费用

75

 

县内乡镇卫生院

50

50元<医疗费用

85

 

Ⅰ类医院指市第二、第三、第四、第五人民医院;Ⅱ类指市内遵义市第一人民医院、贵州省航天医院及省级Ⅰ类医院;Ⅲ类医院指市内遵义医学院附属医院(含附属口腔医院)和省级Ⅱ类医院。在县外的非定点公立医疗机构住院(如重庆西南医院、遵义县人民医院、省内其他县的县乡公立医院、外省省市县乡公立医院)按Ⅱ类执行,并在此补偿比例的基础上再降低10个百分点补偿。对县外营利性医疗(私立)机构按县外Ⅱ类起付线执行,报销补偿比例按未经转诊备案执行30%的报销比例(执行未转诊标准)。24种农村重大疾病可不作转诊,直接到相关重大疾病定点医疗机构申请救治。

四、2016年参合农民大病报销比例

参合农村居民年度累计住院自付费用中的合规费用

大病保险报销

合规医疗费用比例

备注

8000元以上至6万元

50%

经转诊备案登记

6万元以上

60%

8000元以上

30%

未经转诊备注登记

注: 8000元以上不含8000元;6万元以上不含6万元。

五、医疗救助

1、精准扶贫建档立卡贫困人口中的重大疾病患者,特困供养人员,最低生活保障对象中的长期保障户、80岁以上老年人,经新农合基本医疗保险、大病保险报销后的剩余费用(含基本医疗保险和大病保险的起付线),在年救助金封顶线内,由民政局的医疗救助专项资金对政策范围内医疗费用进行100%补偿。

2、精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者(除基本医疗保险规定的重大疾病患者),最低生活保障对象(除长期保障户和80岁以上老人),二十世纪六十年代初精减退职老职工、艾滋病人和艾滋病机会性感染者,家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神病障碍患者,享受抚恤补助的优抚对象,经新农合基本医疗保险、大病保险报销后的剩余费用(含基本医疗保险和大病保险的起付线),在年救助金封顶线内,由民政局的医疗救助专项资金对政策范围内医疗费用进行70%补偿。

3、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人及老年人,因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者,县人民政府规定的其他特殊困难人群,经新农合基本医疗保险、大病保险报销后的剩余费用(含基本医疗保险和大病保险的起付线),在年救助金封顶线内,由民政局的医疗救助专项资金对政策范围内医疗费用进行50%补偿。

4、农村计生“两户”家庭成员,经新农合基本医疗保险、大病保险报销后的剩余费用(含基本医疗保险和大病保险的起付线),在年救助金封顶线内,由卫计局的计生利益导向专项资金对政策范围内医疗费用进行50%补偿。  

六、建立转诊备案登记制度

建立异地就医备案登记制度。对常年外出务工或长期居住外地(外省)的参合人员,在异地住院的,应向当地乡镇合医办或县合医办电话备案登记,确因病情需要到异地或市级(市级以上)新农合定点医疗机构住院的,原则上,在转诊前直接到(县人民医院、县中医院、铁路医专桐梓分院)办理转诊登记备案手续,如未办理转诊登记备案手续的,则报销比例按合规医疗费用的30%进行报销。